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公開日:2024/06/03
  最終更新日:2024/06/03

相当因果関係と返戻について

相当因果関係と返戻について

横浜オフィスの黒川です。

障害年金における返戻とは

障害年金を申請後に審査機関より返戻がある場合がございます。

返戻がなされるケース

  • 単なる書類不備
  • より詳しく日常生活状況を詳細に確認して、審査するためにカルテなどの提出を追加資料として求める場合
  • 請求した初診日(厚生年金が認められず国民年金への裁定替えの指示)の変更指示
  • 加算対象(2級以上が決定したことで)の為に必要な書類の提出を求めるもの

など、いろいろあります。

返戻の目的

基本的に返戻は、「審査に必要」または、「決定時の登録の為」が目的となっております。
審査に必要と考えられる追加資料提出は、審査に影響しますので、十分に用意する必要があります。
また、登録に必要なそうな資料を要求するものは、ほぼ支給が決定していると考えられます。

下記、ご参照下さい。

実はポジティブな返戻もあります。

特殊な返戻事例

今回、対応した特殊な事例2件をご紹介します。

①支給がほぼ決定……だけど

1件目は障害基礎で請求した方です。
障害厚生年金の場合は配偶者の年金受給の有無を記載する欄がございます。今回の返戻でほぼ受給決定と推測ができます)

請求者の配偶者が年金を受給されており、請求者は加算対象となっておりました。
そのため、請求者の年金が決定した場合、配偶者の年金の加給年金を止めなければいけません。
今回、返戻された内容は、配偶者の加給を止める「老齢・障害給付 加給年金額支給停止事由該当届」と、返納方法申出書(過払いの年金を返金する方法の確認書類)の提出を求めるものでした。

これは、ほぼ決定となりむしろ喜ばしい方の返戻ですが、ただ、うんおかしい。
年金に関しては、配偶者でも個人情報であり、当社ではご依頼者の年金記録しか確認しておりません。委任状もご依頼者のものだけになります。
年金事務所では、配偶者でも手続きや記録確認は委任状がいると徹底した対応をされているはずです。

配偶者の年金の加給金額を止めることや返納の申出書は、配偶者の委任状が必要なはずです。
また、まだ決定していないのに「返納申出書」はあまりにもおかしい。
審査の決定は、あくまでも「決定通知」でしか知らせられないというのが、年金機構の原則です。
審査機関へ連絡したところ、記載せず戻してほしいとのことでした。

当社としては、当然過払いが発生することが確認できるのであれば、配偶者から委任状を受け取り、早めに停止の準備をすることといたしました。

②相当因果関係について

初診日関してですが、本来「障害の原因となった傷病について、初めて医師又は歯科医師の診療を受けた日」となっております。
同一の傷病で転医があった場合、初めて医師の診察を受けた日です。
相当因果関係(前の傷病ががなかったならば、後の疾病が起こらなかったであろうと認められる場合)があるとされた場合は、同一傷病として前の傷病の初診日となります。
実際は個々のケースによりますが、具体的に決まっている病名もございます。

例)

  • 肝炎と肝硬変
  • 糖尿病と糖尿病性網膜症
  • 慢性腎不全と糸球体腎炎、多発性のう胞腎
  • ステロイドの投薬による大腿骨頭無腐性壊死
  • 「がん」の場合、原発なのか転移性のものかで変わります。

上記のように、特有の病名がついている場合、相当因果関係のある傷病の初診日となることとにより、初診日が変わると認定日まで変更になってしまいます。

精神疾患の場合、メンタルクリニックへの通院で、病名が相違していても、ほぼ同一傷病として認定されています。
今回、返戻された内容で、審査機関が相当因果関係ありと判定された初診日と当社で申請した初診日が相違しており、訂正の返戻でした。
納得いくものではなかったので、私の方で申立書をつけさせていただきました。相当因果関係については、認められない根拠と共に、変更しない申し出を付けました。(このことで不支給却下にはなりません) 結果は、後日ご報告させていただきます。

この他にも最近では「?」という返戻があります。納得した指示であれば問題ないのですが、認定の職員の誤りやミスがある場合もございます。
まずは、返戻内容の確認と意図を電話で確認をされることをお勧め致します。

横浜事務所所長 社会保険労務士 黒川
黒川
さがみ社会保険労務士法人
 横浜オフィス マネージャー
社会保険労務士・社会福祉士・両立支援コーディネーター

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